IDENTIFICATION DU CLIENT

1. Votre nom patronymique*

Votre nom d'épouse

2. Vos prénoms* (dans l'ordre de l'état civil)

3. Votre date de naissance*

4. Votre lieu de naissance*

5. Votre pays de naissance*
—Veuillez choisir une option—FranceAfghanistanAfrique du SudÅland (les Îles)AlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBélarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet (l'Île)BrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCabo VerdeCaïmans (les Îles)CambodgeCamerounCanadaChiliChineChristmas (l'Île)ChypreCocos (les Îles) / Keeling (les Îles)ColombieComoresCongoCongo (la République démocratique du)Cook (les Îles)Corée (la République de)Corée (la République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d'IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutidominicaine (la République)DominiqueÉgypteEl SalvadorÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtats-Unis d'AmériqueÉthiopieFalkland (les Îles) /Malouines (les Îles)Féroé (les Îles)FidjiFinlandeGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane française (la)HaïtiHeard-et-Îles MacDonald (l'Île)HondurasHong KongHongrieÎle de ManÎles mineures éloignées des États-UnisIndeIndien (le Territoire britannique de l'océan)IndonésieIran (République Islamique d')IraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLao (la République démocratique populaire)LesothoLettonieLibanLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMariannes du Nord (les Îles)MarocMarshall (les Îles)MartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldavie (la République de)MonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiueNorfolk (l'Île)NorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPitcairnPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrAfriqueineRéunionRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du NordRussie (la Fédération de)RwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSalomon (les Îles)SamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et l'Île Jan MayenTadjikistanTaïwan (Province de Chine)Tanzanie (la République-Unie de)TchadTchéquieTerres australes françaisesThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurks-et-Caïcos (les Îles)TurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)Vierges britanniques (les Îles)Vierges des États-Unis (les Îles)Viet NamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe

6. Votre sexe*
—Veuillez choisir une option—HommeFemme

7. Votre nationalité*
—Veuillez choisir une option—FrançaiseAfghaneAlbanaiseAlgérienneAllemandeAméricaineAndorraneAngolaiseAntiguaise-et-BarbudienneArgentineArménienneAustralienneAutrichienneAzerbaïdjanaiseBahamienneBahreinienneBangladaiseBarbadienneBelgeBelizienneBéninoiseBhoutanaiseBiélorusseBirmaneBissau-GuinéenneBolivienneBosnienneBotswanaiseBrésilienneBritanniqueBrunéienneBulgareBurkinabéeBurundaiseCambodgienneCamerounaiseCanadienneCap-verdienneCentrafricaineChilienneChinoiseChyprioteColombienneComorienneCongolaiseCongolaiseCookienneCostaricaineCroateCubaineDanoiseDjiboutienneDominicaineDominiquaiseÉgyptienneÉmirienneÉquato-guineenneÉquatorienneÉrythréenneEspagnoleEst-timoraiseEstonienneÉthiopienneFidjienneFinlandaiseGabonaiseGambienneGeorgienneGhanéenneGrenadienneGuatémaltèqueGuinéenneGuyanienneHaïtienneHelléniqueHondurienneHongroiseIndienneIndonésienneIrakienneIranienneIrlandaiseIslandaiseIsraélienneItalienneIvoirienneJamaïcaineJaponaiseJordanienneKazakhstanaiseKenyaneKirghizeKiribatienneKittitienne et NévicienneKoweïtienneLaotienneLesothaneLettoneLibanaiseLibérienneLibyenneLiechtensteinoiseLituanienneLuxembourgeoiseMacédonienneMalaisienneMalawienneMaldivienneMalgache (MaliennesMaltaiseMarocaineMarshallaiseMauricienneMauritanienneMexicaineMicronésienneMoldaveMonegasqueMongoleMonténégrineMozambicaineNamibienneNauruaneNéerlandaiseNéo-ZélandaiseNépalaiseNicaraguayenneNigérianeNigérienneNiuéenneNord-coréenneNorvégienneOmanaiseOugandaiseOuzbékePakistanaisePalaosiennePalestiniennePanaméennePapouane-Néo-GuinéenneParaguayennePéruviennePhilippinePolonaisePortugaiseQatarienneRoumaineRusseRwandaiseSaint-LucienneSaint-MarinaiseSaint-Vincentaise et GrenadineSalomonaiseSalvadorienneSamoaneSantoméenneSaoudienneSénégalaiseSerbeSeychelloiseSierra-LéonaiseSingapourienneSlovaqueSlovèneSomalienneSoudanaiseSri-LankaiseSud-AfricaineSud-CoréenneSud-SoudanaiseSuédoiseSuisseSurinamaiseSwazieSyrienneTadjikeTanzanienneTchadienneTchèqueThaïlandaiseTogolaiseTonguienneTrinidadienneTunisienneTurkmèneTurqueTuvaluaneUkrainienneUruguayenneVanuatuaneVaticaneVénézuélienneVietnamienneYéméniteZambienneZimbabwéenne

8. Votre situation familiale*
—Veuillez choisir une option—CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Séparé(e)En union libre / ConcubinagePacsé(e)Veuf(ve)

Nom et prénom du conjoint / partenaire

Date de célébration du mariage / PACS

Lieu de célébration du mariage / PACS

Régime matrimonial choisi
—Veuillez choisir une option—Communauté légale (sans contrat)Séparation de biensParticipation aux acquêtsCommunauté universelle

9. Avez-vous des enfants ?*
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui, indiquez les noms et prénoms de vos enfants (séparé d'un ";")

10. Votre situation professionnelle*
—Veuillez choisir une option—Aucune dans la listeAccessoiristeAccompagnateurAcheteurActeurActriceAdjoint administratifAdjoint au DirecteurAdjoint magasinAdministrateurAdministrateur ad' hocAdministrateur systèmeADS IncendieAgence de voyageAgence immobilièreAgentAgent administratifAgent commercialAgent CommissariatAgent d'accueilAgent de compagnieAgent de coopérationAgent de fabricationAgent de maintenanceAgent de maîtriseAgent de marcheAgent de nettoyageAgent de pisteAgent de policeAgent de productionAgent de propretéAgent de recouvrementAgent de réseauAgent de réservationAgent de sécuritéAgent de serviceAgence de service commercialAgent des impôtsAgent de soutien administratifAgent de sûretéAgent de surveillanceAgent de télémarketingAgent de triAgent de voyageAgent EDFAgent France TélécomAgent GDFAgent généralAgent GRT GAZAgent hospitalierAgent immobilierAgent qualifiéAgent RATPAgent SNCFAgent spécialisé d'émissionAgent techniqueAgriculteurAgricultriceAide à domicileAide chargé(e) d'assistanceAide comptableAide hôtelierAide médico-psychologiqueAide ménagèreAide opératoireAide pâtissierAide soignant(e)AiguilleurAjusteurAlimentationAmbulancierAnalysteAnimateurAnimateur agent mobileAnimateur commercialAnimateur de développementAnimateur marketingAnimateur-producteurAnimatriceApplicateurArchitecteArchitecte d'intérieurArtisanArtisan boulangerArtisteArtiste peintreAssistant(e)Assistant(e) administratif(ve)Assistant(e)commercial(e)Assistant(e) de gestionAssistant(e) juridiqueAssistant(e) social(e)Assistant(e) analyste financierAssistant(e) conseilAssistant(e) de directionAssistant(e) dentaireAssistant(e) de vieAssistant(e) marketingAssistant(e) maternelleAssistant(e) vétérinaireAssistant(e) pisteAssistant(e) sonAssureurAssureur-conseilAttaché(e)Attaché(e) administratif(ve)Attaché(e) commercial(e)Attaché(e) culturel(le)Attaché(e) de directionAttaché(e) de presseAttaché(e) de productionAttaché(e) immigrationAttaché(e) techniqueAttaché(e) affaires économiquesAttaché(e) affaires francophonesAttaché(e) territorial(e)AuteurAuxiliaire de gériatrieAuxiliaire puéricultureAuxiliaire de vieAuxiliaire Eaux et forêtsAuxiliaire parentaleAvocatBanquierBarmanBar tabac brasserieBâtimentBijoutierBiologisteBoiseurBoucherBoulangerBoulanger-pâtissierBrasserieBrocanteurCabinet d'avocatsCâbleurCâbleuseCadreCaissierCaissièreCaissier gérant limonadierCaristeCarreleurCarrossierCavisteCentralisteCéréalierChapelierChargé(e) d'étudesChargé(e) d'informatiqueChargé(e) d'opérationChargé(e) de clientèleChargé(e) de gestionChargé(e) de missionChargé(e) de projetChargé(e) de promotionChargé(e) de réalisationChargé(e) d'affairesChargé(e) de communicationChargé(e) de groupeChargé(e) de TDCharpentierChaudronnierChauffagisteChauffeurChauffeur de taxiChauffeur de bus RATPChauffeur livreurChauffeur livreur monteurChauffeur PLChauffeur routierChef de quartierChef après venteChef comptableChef cuisinierChef d'agenceChef d'atelierChef d'entrepriseChef d'équipeChef de bordéeChef de brigadeChef de bureauChef de chantierChef de fileChef de groupeChef de ligneChef de machineChef de magasinChef de posteChef de produitChef de projetChef de projet informatiqueChef de publicitéChef de rayonChef de rangChef de serviceChef de siteChef des ventesChef de zoneChef maquilleuseChef monteurChef opérateur de sonCheminotChercheurChercheuseChimisteChirurgienChirurgien dentisteCinéasteCinémaClercClerc d'avocatClerc de notaireCoiffeurCoiffeur /esthéticien(ne)Coloriste-permanentisteComédienComédienneCommandant de bordCommissaire de policeCommissaire de justiceComptableConducteurConductriceConducteur SNCFConducteur RATPConducteur d'enginsConducteur de chienConducteur de travauxConducteur offsetConducteur receveurConducteur TCConfectionConseiller en informatiqueConseillerConseiller d'étudeConseiller de clientèleConseillère de clientèleConseillère beautéConseiller financierConseillère financièreConseiller de gestion patrimoineConseillère de gestion patrimoineConseiller immobilierConseillère immobilièreConseiller principal d'éducationConseiller municipalConseiller en communicationConsultantConsultanteContremaitreContrôleurContrôleur de gestionContrôleur de qualitéConvoyeurCoordinateurCoordinatriceCopiloteCordonnierCorrecteurCorrectriceCostumierCostumièreCoupeurCoursierCourtage d'assuranceCourtierCouturierCouturièreCouvreurCréateur d'entrepriseCréatriceCréatrice d'intérieurCroupierCroupièreCuisinierCuisinièreCultivateurCultivatriceDéclarant de douaneDéclarante de douaneDécompteurDécompteuseDécorateurDécoratriceDélégué(e) à la tutelleDélégué(e) syndicalDélégué(e) commercial(e)Délégué(e) médicaleDélégué(e) pédagogiqueDéménageurDemi chef de partieDémonstrateurDémonstratriceDémonteurDépanneurDépanneuseDéputé(e)DessinateurDessinatriceDessinateur principalDessinatrice principaleDirecteurDirectriceDirecteur d'agenceDirectrice d'agenceDirecteur adjointDirectrice adjointDirecteur artistiqueDirectrice artistiqueDirecteur commercialDirectrice commercialeDirecteur comptableDirectrice comptableDirecteur d'exploitationDirectrice d'exploitationDirecteur d'hôtelDirectrice d'hôtelDirecteur de clientèleDirectrice de clientèleDirecteur de communicationDirectrice de communicationDirecteur de créationDirectrice de créationDirecteur de développementDirectrice de développementDirecteur de magasinDirectrice de magasinDirecteur de productionDirectrice de productionDirecteur de rechercheDirectrice de rechercheDirecteur des étudesDirectrice des étudesDirecteur de sociétéDirectrice de sociétéDirecteur des travauxDirectrice des travauxDirecteur des ventesDirectrice des ventesDirecteur financierDirectrice financièreDirecteur généralDirectrice généraleDirecteur général adjointDirectrice générale adjointeDirecteur scientifiqueDirectrice scientifiqueDirecteur techniqueDirectrice techniqueDirecteur de banqueDirectrice de banqueDirecteur de clientèleDirectrice de clientèleDirecteur des soinsDirectrice des soinsDirigeant(e)DisquaireDistributeurDistributriceDocteurDocteur ingénieurDocteur universitaireDocteur en pharmacieDocumentalisteDomestiqueDRHÉboueurÉcaillerÉconomisteÉcoutantÉcoutanteÉcrivainÉcrivaineÉditeurÉditriceÉducateurÉducatriceÉducateur spécialiséÉducatrice spécialiséeÉducateur sportifÉducatrice sportiveÉlectricienÉlectromécanicienÉlectronicienÉlectrotechnicienEmballeurEmployé(e)Employé(e) de banqueEmployé(e) de restaurationEmployé(e) de maisonEmployé(e) vie socialeEmployé(e) de vestiaireEnquêteurEnquêtriceEnseignant(e)EntrepreneurEntreprise de gros œuvreEntretien machineÉquipierÉquipièreEsthéticienEsthéticienneÉtalagisteÉtancheurÉtudiant(e)ExpertExpert automobileExpert-comptableExpert immobilierExploitant(e)Exploitant(e) agricoleExploitant(e) de café barExploitant(e) de restaurantsExtraFabricantFactotumFemme de chambreFemme de ménageFemme de serviceFinisseurFleuristeFonctionnaireFormateurFormatriceFraiseurFrigoristeGaragisteGarçon de caféGarçon de garageGarde d'enfantsGarde de nuitGardien(ne)Gardien d'immeubleGardienne d'immeubleGérant(e) de magasinGérant(e) de taxiGérant(e) de portefeuilleGérant(e) de restaurantGérant(e) de sociétéGérant(e) de tutelleGérant(e) locativeGestionnaireGestionnaire atelierGestionnaire magasinGestionnaire locatifGouvernant(e)GraphisteGrutierGuichetierGuichetièreGynécologueHorticulteurHorticultriceHôte de tableHôtelierHôtelièreHôtesseHôtesse d'accueilIllustrateurIllustratriceImmobilierImport exportImprimeurInfirmierInfirmièreInformaticienInformaticienneInformatique de gestionIngénieur agronomeIngénieur commercialIngénieur électronicienIngénieur informaticienInspecteurInspectriceInspecteur de policeInspectrice de policeInspecteur des impôtsInspectrice des impôtsInspecteur techniqueInspectrice techniqueInstitIntendantIntendanteIntérimaireIntermittent du spectacleInterne en médecineInterprèteInterprète-traducteurJardinierJoaillierJournalisteJuristeJuriste en entrepriseKinésithérapeuteLaborantinLiquidateurLivreurLogisticienMachinisteMachiniste receveurMaçonMagasinierMagistrat(e)Maintenance et équipementsMaraîcherMaireMaire adjointMaître chienMaître d'hôtelMaître d'écoleMaître nageurMajordomeManagerMandataireMandataire-gérantMandataire judiciaireManipulateur radioMannequinManœuvreManutention ferroviaireManutentionnaireMaquettisteMaquilleurMaquilleuseMécanicienMécanicienneMécaniqueMécanicien automobileMécanographeMédecinMénagèreMenuisierMère au foyerMétallurgieMinistreModélisteMoniteur d'auto-écoleMonitrice d'auto-écoleMoniteur éducateurMonitrice éducatriceMonteurMouleur-paletisseurMoulisteMusicienMusicienneNaturisteNégociantNégociatriceNégociateur immobilierNégociatrice immobilierNettoyageNettoyeur d'avionsNettoyeuse d'avionsNotaireOfficier de policeOpérateurOpérateur de marchéOpératrice de saisieOpticienOpticienneOuvreuseOuvrierOuvrièreOuvrier qualifiéOuvrière qualifiéeOuvrier spécialiséOuvrière spécialiséePapetierPapetièreParfumerieParfumeurParfumeuseParodontologistePâtissierPaysagistePeintrePeintre en bâtimentPersonnel naviguant techniquePharmacienPharmaciennePhotographePhotographe publicitairePhotogravurePilotePilote de lignePizzaioloPlacierPlombierPlongeurPlongeusePompierPoissonnierPoissonnièrePolisseurPortagePoseurPréfet de policePréfet de régionPréparateur coursierPréparateur de commandesPréparatrice de commandesPréparateur de fabricationPréparatrice de fabricationPréparateur de laboratoirePréparatrice de laboratoirePréparateur en pharmaciePréparatrice en pharmaciePréparateur installateurPréparatrice installateurPréparateur polyvalentPréparatrice polyvalentPré-retraité(e)PrésidentPrésident du conseil syndicalPrésident du conseil d'administrationPrésident du directoirePrésident directeur général adjointPressePrêtProducteurProductriceProfesseurProfesseur d'universitéProfesseur de gestionProjectionnisteProthésiste dentairePsychologuePsychiatrePublicitairePupitreurPrésentateurPrésentatriceProstituéeRéalisateur audiovisuelRéceptionnisteReceveurRédacteurRédactriceRédacteur en chefRédactrice en chefRédacteur juridiqueRédactrice juridiqueRégisseurRégisseuseRégleurRégulateurRénovateurRéparateurRéparatriceRepasseuseReprésentantReprésentanteReprésentant de commerceReprésentante de commerceResponsableResponsable administratifResponsable boutiqueResponsable commercial(e)Responsable comptableResponsable de galerie d'artResponsable de magasinResponsable en logistiqueResponsable de stocksResponsable des ventesResponsable développementResponsable événementielleResponsable informatiqueResponsable techniqueRestaurateurRestauratriceRetoucheurRetoucheuseRetraité(e)RipeurSableurSage-femmeSalarié(e)Sans activitéSans emploiSans professionSculpteurSecrétaireSecrétaire bureautiqueSecrétaire juridiqueSecrétaire médicalSecrétaire comptableSecrétaire commercialSecrétaire d'accueilSecrétaire de directionSecrétaire généraleSécuritéSénateurSertisseurSerrurierServeurServeuseSociété de servicesSociété de véhiculesSoigneurSondage et forageSoudeurSouscripteurStandardisteStewardStyliste modélisteSuperviseurSurveillanceSurveillantSurveillanteSyndic de copropriétéTâcheronTailleurTapissierTechnicienTechnicienneTechnicien(ne) en informatiqueTechnicien(ne) de réseauTechnicien(ne) principal(e)Technico-commercialTéléacteurTéléconseillerTôlierTraderTraducteurTraductriceTraiteurTransitaireTransport + aviationTransport en communTransport ferroviaireTransportsTuyauteurValet de chambreVeilleur de nuitVendeurVendeuseVendeur en prêt à porterVendeuse en prêt à porterVestiaireVigileVisiteur de prisonVisiteuse de prisonVisiteur médicalVisiteuse médicaleViticulteurViticultriceVoiturierVRPWeb masterWeb-designer

11. Votre adresse postale*
Numéro—Veuillez choisir une option—BisTerQuater Type de voie —Veuillez choisir une option—AlléeAvenueBoulevardRueRuelleImpasseVilla Nom de la voie Code postal Ville Pays

12. Votre adresse e-mail*

13. Votre numéro de téléphone*
Fixe
Mobile

14. Votre numéro de sécurité sociale*

15. A quelle caisse d'assurance maladie êtes-vous affilié(e) ?*

16. Comment avez-vous connu notre cabinet ?*
—Veuillez choisir une option—Bouche à oreilleAssociationMoteur de recherche internetRéseaux sociauxDéjà clientRecommandé par un(e) ancien(ne) client(e) du cabinetRecommandé par un ConfrèreDésignation AJ

DEMANDE AUPRÈS DU CABINET TD AVOCAT
17. Thématique*
—Veuillez choisir une option—Droit pénal majeurDroit des mineursDroit de la familleDroit du préjudice corporelDroit du travailDroit des étrangersTransactions immobilières
18. Problème rencontré*
—Veuillez choisir une option—Je suis victime d'une infractionJe suis auteur d'une infractionJe souhaite divorcerJe souhaite vendre/acheter un bien immobilierJ'ai été licencié et je souhaite attaquer mon employeurJe suis séparé de mon conjoint et je demande la résidence des enfantsJe souhaite faire appel d'une décision de justice (jugement, ordonnance)Je suis victime de violences conjugales et je souhaite obtenir une ordonnance de protectionMon enfant a été placé et je demande un non lieu à assistance éducativeAutre problème (merci de nous en dire davantage (question 19)
19. Dites-nous en davantage sur votre problème

20. Avez-vous précédemment confié votre affaire à un de nos Confrères ?*
—Veuillez choisir une option—OuiNon

21. Êtes-vous bénéficiaire de l'aide juridictionnelle ?*
—Veuillez choisir une option—OuiNon
CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE ET POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ
En cochant cette case, je reconnais avoir lu et accepté les conditions générales de vente et la politique de confidentialité*
SIGNATURE ÉLECTRONIQUE
Fait à :
Le : .
Signature :

Δ